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Antrag auf einen Pflegegrad

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Thomas Weber
Lindenweg 4, 80331 München

Pflegekasse bei der Krankenkasse Beispiel
Amtsweg 1, 80331 München

München17.10.2026

ANTRAGauf einen Pflegegrad

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Feststellung eines Pflegegrades für meine Mutter Anna Krüger, geboren am 12.03.1948, Versichertennummer A123456789.

Begründung: Seit dem Sturz im August 2026 ist Hilfe beim Waschen, Anziehen und Essen nötig.

Ich bitte Sie, mir Ihre Entscheidung schriftlich mitzuteilen. Für Rückfragen stehe ich gern zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

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Deutschland · BGB8 FelderPDF · DOCXgeprüft 14.10.2026
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Als PDF zum Ausdrucken und als Word-Datei (DOCX) zum Weiterbearbeiten. Beide entstehen aus demselben Text, den Sie auf dem Blatt rechts sehen.

Zum Ausfüllen und Prüfen nicht – das Blatt füllt sich vor Ihren Augen, ohne Konto. Für die Datei ja: Wir fragen nach E-Mail-Adresse und Passwort, damit wir Sie erreichen können, wenn der Beta-Test endet oder sich an der Vorlage etwas Wichtiges ändert. Mehr speichern wir nicht.

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An ihrer Stelle druckt das Dokument eine Linie zum handschriftlichen Ausfüllen. Sie können die Vorlage also bewusst als Blankoformular herunterladen und den Rest mit der Hand eintragen.

Laden Sie die Word-Datei herunter – darin lässt sich jeder Absatz bearbeiten, ergänzen oder streichen. Das PDF ist für den Ausdruck gedacht und nicht zum Bearbeiten.

Nein. Die Vorlage bildet den üblichen Aufbau des Dokuments ab und nennt die einschlägigen Vorschriften, kennt aber Ihren Fall nicht. Bei größeren Beträgen, Streit oder Fristen, die Sie nicht einschätzen können, lassen Sie den fertigen Text anwaltlich prüfen.

Über dieses Dokument

Dieser Antrag ist formlos möglich und sollte es auch sein: Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt (§33 SGB XI). Die Pflegekasse schickt danach ihr Formular und beauftragt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Führen Sie bis zum Termin ein Pflegetagebuch: es ist das wirksamste Beweismittel.

Bitten Sie um eine schriftliche Entscheidung: ohne Bestätigung lässt sich später nicht belegen, was zugesagt wurde.